复检生化结果与血常规结果发现与预期原因不符到底为啥？

来源：乐鱼vip注册    发布时间：2024-02-15 15:09:49

  在我们日常工作中，遇到检验结果与临床患者病情不符的情况不少。大部分情况我们通过回顾性的分析判断检验中过程如标本是不是正确，结果重复性合不合格，检验测试仪器是否各个部件运行良好等；检验前过程是否标本抽血错误，采血管使用错误，是否输液同侧抽血等等缘由分析；均能很快锁定问题点，发出准确的报告[1]。而此案例究竟是何原因？导致在查问题点时迟迟未查出真相，现汇报如下。

  患者，男性，72岁，于2023年9月3日至9月10日因脑梗死在神经内科住院治疗，2023年12月2日至12月11日因右侧髌骨骨折在骨科住院治疗。12月13日下午17点吃晚饭时突然呼之不应，四肢强直，面色苍白，双手抖动。家属诉掐人中持续时间约10分钟好转，追问患者，可陈述发病过程，约几分钟后上述症状再发，持续约5分钟自行好转，于是立即呼叫120急诊送入我院。入院后通过评估，入住神经内科。

  办理住院手续入住神经内科后，护理人员给患者抽了凝血常规+DD，血常规，糖化血红蛋白，肝肾血脂血糖心肌酶，肌钙蛋白+脑钠肽，甲状腺功能5项共6管血给患者做急诊项目检查。糖化血红蛋白和甲状腺功能5项留样，第二天批量检测。因血常规和凝血常规检验测试时间相对来说还是比较短，从结果来看，无异常发现，于是审核报告。如下图所示：

  待21点58分查看生化结果，发现生化结果已出，但肌钙蛋白+脑钠肽无数据，结果未出，因发光项目检测时间更长。于是点这里就可以看生化结果，如下图所示：

  看到上述生化结果，首先想到了标本被稀释了，但若是被稀释，血常规的结果不那么支持稀释的理论（从红细胞，血红蛋白，血小板来看），综合患者12月2日入院后，12月3日进行了一次血常规检测，结果与上述差距并不大。

  于是带着疑惑给神经内科病区护士站打电话做沟通，询问患者是否在刚刚抽血时进行了输液，护理人员说患者刚入院，还未进行输液，他们一般是抽血后再执行医嘱进行输液，于是请临床医生接听电话，询问是否与临床症状相符，医生说患者入院后情况尚可，且活动较好，神志清楚，同样认为上述生化结果与患者不符，但血常规，凝血暂时不能确定是不是正确，且不清楚上述结果具体原因。于是经过沟通，决定暂时立即抽一管生化血复查生化结果，复查结果如下：

  重新抽血复查的生化结果与第一次生化结果差距非常大，且明显第二次抽血的结果更符合临床。于是再次与临床医生沟通，怀疑第一次的生化血被稀释了，因为除了氯离子和钠离子外，所有的其他项目生化结果都升高了。于是用重新抽的生化血再一次检测了肌钙蛋白+脑钠肽。结果分别如下：

  通过上述第一次与第二次肌钙蛋白和脑钠肽结果分析，能确定第一次抽的生化血稀释的可能性非常大。于是再次与临床医生做沟通，若是第一次抽血前未进行输液，为什么生化结果差距如此之大，那第一次的血常规和凝血常规结果是否可信？通过商量并与患者沟通，决定抽凝血管复查DD二聚体，在复查凝血常规+DD二聚体前混匀复查血常规，于是有了如下结果：

  通过复查的血常规结果与凝血常规+DD二聚体结果，发现血常规结果与第一次抽血时基本相符，结果差距不大。凝血常规与第一次结果也相符，只有DD二聚体降低了。自第二次生化抽血复查时，患者已在输液，抽凝血管时依然在输液，均在输液对侧抽血。

  血常规与凝血结果出来后，再次与临床医生做沟通，且护理人员回复第一批血是一次性采集的6管血，并非分批采集，且非常确定患者并未采集错误，为何会出现生化管有稀释的现象，而血常规和凝血常规几乎无稀释现象。临床医生，护理人员，检验人员均不能解释此现象。

  于是为了查找问题，并排除检验中的问题，12月14日凌晨做了一系列验证工作，首先将第一次抽的2管生化血重新复查部分生化项目（总蛋白，白蛋白，电解质4项，尿素，肌酐），发现结果与第一次检出结果一致，排除了检测系统重复性问题。

  将第一次抽的凝血管，糖化血红蛋白肝素管，甲功5项生化管均离心后放入生化仪进行生化项目（总蛋白）的检测，发现每管结果均有差距，凝血常规管总蛋白58.2g/L，肝素管49.5g/L,甲功生化管42.7g/L（因排除试验时未保留原始数据，故此部分无原始图片）。于是带着困惑将夜班遇到的情况跟科主任反映，且临床科室在下夜班交班时也同样反映了此情况，均感到不解。

  为了发现问题的线日组织了检验科有关人员与神经内科有关人员的面对面座谈沟通会，就此次事件造成的原因进行根因分析。

  首先就神经内科怀疑是否检验科检测系统问题进行了解释说明与分析，首先重复性良好，其次其他生化标本未出现此情况，基本排除检测系统问题与检验中操作问题。

  经过座谈沟通，患者是120急救入院，在救护车上建立了静脉通道，方便随时进行抢救。此时在手背大静脉放置了留置针，并将盐水挂着静滴。据神经内科护理人员回忆称，在入神经内科时，盐水已卡住（但未确认是否卡紧），当时并未进行输液，正因为考虑到这个因素，所以在留置针的同侧进行了抽血，因为以前也这样抽过，并没问题，再者当时并未进行输液。

  于是护士长询问抽血当班人员，抽血时是否依然选择的手臂大静脉，回复是的，因为第一批6根采血管，所以最终选择了大静脉。于是大胆推测，抽血的大静脉与留置针的大静脉正好是同一根血管，导致了刚开始抽的凝血常规血，血常规血稀释几乎不明显（因抽血点与留置针位置有一段距离），因采血管是负压，导致后面的血逐渐被静滴的盐水稀释，越往后抽的生化管稀释越严重，于是出现了上面讲述的情况。通过本次事件，足以说明检验走进临床，与临床沟通的重要性[2]。

  通过上述案例显而易见，检验前过程对结果的影响是多样的[3]。在工作中经常遇到的是同一批采血管同时被稀释的情况较为多见，且立即能察觉缺陷。本次事件因并未明确规定不能在未输液测进行抽血导致。通过此次事件，检验人员建议即使留置针测未进行输液，亦不要在同侧进行抽血，选择对侧能最大限度的降低对血液标本结果的影响。

  检验科的工作并非是将标本放入仪器，待结果出来后审核。检验人员并不只是对标本负责，而需要对标本背后每一位患者负责，每一个标本的背后皆是一条鲜活的生命。所以每一份结果出来后，检验人员作为第一个面对结果的人，第一步是要结合患者的临床症状或诊断查看是不是与临床相符，对有疑惑的点积极主动与临床做沟通。对每一份有疑问的标本进行检测验证前，检验中过程分析，得出准确，及时的检验结果是检验人义不容辞的责任。

  [2] 李轶.浅谈检验科与临床科室的沟通与协作[J].中国中医药现代远程教育.2011.9（18）:138-139