中国长期护理保险需求规模预测和保障路径研究——基于第七次人口普查数据的测算

来源：乐鱼vip注册    发布时间：2023-12-26 00:58:36

  原标题：中国长期护理保险需求规模预测和保障路径研究——基于第七次人口普查数据的测算

  作者简介：刘方涛（香港城市大学统计学博士），泰康养老保险股份有限公司战略企划部副总经理。费清（南开大学经济学博士），泰康养老保险股份有限公司战略企划部战略研究专家。

  随着我国人口预期寿命不断延长，老年失能人口规模逐步扩大，长期护理需求也持续提升。2020年8月，全国人大常务委员会专题调研组发布的《关于实施积极应对人口老龄化国家战略、推动老龄事业高水平质量的发展情况的调研报告》（以下简称“全国人大调研报告”）指出，我国长期护理保险制度尚未成熟，长期护理保险多元筹资机制的建立难以一蹴而就，目前主要由单位、个人、医保基金、财政、社会责任共担，较多倚重医保基金直接划转；在覆盖范围方面，长期护理政策呈碎片化，资源不集中，49个试点城市中有20个试点城市覆盖城镇职工和城镇和乡村居民，29个试点城市只面向城镇职工。部分城市在调研中反映“长护险试点范围窄，样本量小，服务成本高，难以形成规模效应”。为了助力长期护理保险在全国范围内统筹推进，本文结合试点经验和有关数据，通过分群体的长期护理需求规模和筹资测算，梳理长期护理筹资路径，力求提供推动长期护理保险制度完善的政策参考。

  探索建立长期护理保险制度，是应对人口老龄化、促进社会经济发展的战略举措，是健全社会保障体系的重要制度安排。2016年7月，人力资源和社会保障部发布了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，以青岛、南通、长春等15个城市作为试点地区，标志着我国长期护理保险制度正式开启。经过多年实践，长期护理保险试点城市范围逐步扩大，政策制度逐渐完备。2020年9月，国家医疗保障局和财政部联合印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，新增14个长期护理保险试点城市。2021年8月，国家医疗保障局和民政部联合印发《长期护理失能等级评估标准（试行）》，统一规范长期护理的失能等级评估标准，明确规定当年新增试点城市参照执行，其余城市参照完善、逐步统一。2022年2月，国务院印发《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》提出，稳步建立长期护理保险制度，健全长期护理保险经办服务体系。2022年10月，银保监会下发《关于开展人寿保险与长期护理保险责任转换业务试点的通知》，指导寿险公司开展人寿保险与长期护理保险责任转换业务试点，增加商业长期护理保险的供给路径。建立长期护理保险是一项重大制度创新，也是一项复杂的系统工程，要在试点中加大探索管理运行机制的力度。

  结合全国人大调研报告，分析试点地区政策运作现状，不难发现以下几项特征：一是各试点地区长期护理保险筹资以“收支平衡”为原则，资产金额来源以医保统筹基金为主，单位补充医保、个人新增缴费和财政补助等为辅助，资金支出与失能评估和支付标准紧密关联。二是保障范围和保障程度持续深化，广州、上饶等试点城市的保障范围已从城镇职工基本医保参保人扩大到城镇和乡村居民基本医保参保人；成都、青岛等试点城市在保障重度失能群体的基础上，逐步将中轻度失能和失智群体纳入保障。三是保障模式以机构护理和居家护理为主，部分试点城市进一步细化，例如湖北荆门分为“居家非全日、居家全日、养老机构、医疗机构”四类、北京石景山分为“居家自护理、居家上门护理、机构护理”三类。

  由此可见，经过多年试点，长期护理保险的制度体系逐渐完备，但各试点地区在保障内容、筹资模式、支付标准、负担比例等方面存在比较大差异，基金收支的可持续性尚不明朗，需要加快试点经验总结和制度整合，进一步明确筹资路径。

  国外学者主要是采用微观模拟等方法，测算失能群体规模和长期护理需求等核心问题。Pickard（2007）构建了总体仿线年欧洲失能人口规模、长期护理需求和预计支出规模。Chen et al.（2015）通过研究之后发现，美国60~80岁的老年人口失能率在2010年左右出现较明显的上升势头。Kato（2018）构建了人口结构与长期护理保险的动态一般均衡模型，考察了2018~2058年，日本40~64岁和65岁以上老年人口的长期护理支出变化情况。

  近年来，我国学者开始广泛关注失能群体和长期护理筹资问题，特别是2016年长期护理保险制度试点开始后，相关研究的广度和深度持续提升。在长期护理制度建设和人口失能情况方面，胡晓宁等（2016）估算了不同年龄段人群的健康转移强度，测算了不同健康情况下长期护理保险的定价。景跃军等（2017）通过测算发现，我国失能人口将在2054年达到峰值，占老年人口的3.1%。曹信邦（2018）从我国构建长期护理保险制度的现实需要方面出发，分析建立长期护理保险制度的必要性和可行性，指出保险是化解长期护理财务损失风险的有效手段。朱铭来等（2021）以长期护理保险试点作为准自然实验，发现长期护理保险挤出家庭照护，代际经济分担是长期护理保险影响家庭照护的重要传导渠道。张雪等（2022）通过研究之后发现，不同年龄段老年人口在不同失能水平上存在城乡差异，在城镇失能老年群体中，中度和轻度失能占比较低，但重度失能占比较高。崔晓东等（2022）基于状态可转移的概率矩阵模型，分析了健康预期寿命的区域差异，研究结果发现，健康寿命在余寿中的比例随年龄递减。

  在长期护理保险筹资方面，陈璐等（2013）使用微观仿线年长护险费率，根据结果得出2010年的保险费率较1995年增长了2.71倍。李元（2018）采用“总体仿真模型”测算我国失能老人长期护理需求情况，发现2015~2050年护理需求规模增长超过了21倍。李佳（2020）利用总体仿线年各地区长期护理保险试点方案的财政负担情况，结果显示待遇支付标准是财政负担的敏感影响因素。荆涛等（2020）通过构建动态精算模型，模拟了扩大长期护理保险试点对我国城镇职工医疗保险基金运行的影响。陈璐等（2021）采用马尔可夫模型测算健康状态转移概率，测算出在较高支付标准之下，2030年我国的长期护理需求规模将超过万亿。陈鹤等（2021）基于微观仿真方法和报销数据，建立长期护理保险财务可持续性评估模型，分析了在保持财务稳定性的框架下，长期护理保险筹资和待遇水平的动态调整模式。李丹萍等（2022）通过建立两阶段最优决策模型，基于调查数据的实证检验，分析了建立跨代连结型长期护理保险的可行性和实施路径。

  在上述研究的基础上，本文结合试点地区长期护理保险政策内容，在预测各等级失能人口规模的基础上，进行长期护理需求与筹资规模测算，并分别从职工和居民两类群体入手，分析2025~2050年我国长期护理收支情况并提出解决路径。

  本文测算所涉及的数据最重要的包含：人口数据、失能占比、长期护理支出与基金筹资。

  其中，人口测算的底层数据最重要的包含出生率、死亡率、性别和年龄结构等，数据来源为第七次全国人口普查，以队列要素法进行预测。失能占比测算的原始数据，来自2015年和2018年的中国健康与养老追踪调查（CHARLS）。支出和筹资测算的底层数据最重要的包含工资增速、缴费增速、财政补贴，主要来自于国家统计局、人社部、国家医保局公布的官方数据；长护支付标准以筛选出有代表性试点城市长期护理支付标准为基准进行测算。

  需要说明的是，本文的支出测算是指长期护理支出规模，即保障失能个体长期护理基本需求的支出。为了更细致的分析支出规模的合理性，本文在综合试点地区长护政策的基础上，区分职工和居民两大类群体，并对支出标准做了高、中、低档的划分。

  如图1所示，本文首先基于七普数据来进行人口预测，同时为了更全面的反映60岁以上老年人口长期护理服务需求，在预测总体失能人口基础上，按参保性质将失能人口群体分为职工和居民群体，并区分不同失能等级和不同保障标准。失能占比与失能人口规模测算见式（1）， 表示第t年、类型g（职工/居民）、年龄段m的失能人数， 表示第t年、类型g、年龄段m、失能程度i的失能人数， 表示第t年、类型g、年龄段m的60岁及以上人数， 表示第t年、分类型g、年龄段m、失能程度i的失能率。

  基于试点城市政策和群体差异，长期护理的支出规模测算见式（2），依据长期护理保险不一样的等级的失能标准、护理方式、支出额度，测算不同失能状态下的长期护理年度支出额。其中， 代表第t年、类型g、失能程度i、年龄段m的参保人长期护理年度支出额， 代表第t年、类型g、护理方式b、失能程度i、年龄段m的参保人长期护理年度支出额， 代表第t年、类型g、失能程度i、年龄段m的参保人选择护理方式b时的长期护理保险支付比例， 代表第t年、护理方式b在各类护理方式中所占比例。护理方式b主要有三种类型：居家护理（b=1）、社区护理（b=2）、养老机构护理（b=3）。

  结合失能人口数量与不同失能状态的参保人长期护理年度支付额，第t年长期护理年度需求总额 见式（3）：

  人口数据测算使用第七次全国人口普查公布的《全国分性别、年龄的人口》数据，按自然增长率的办法来进行预测。出生率以第t年新生儿人数与第t-1年15~49岁女性（育龄女性）之比为基准（定义为“育龄女性生育率”），预测出生人口数量。生育率根据近5年育龄女性生育率的平均值设定，新生儿男女比例以2020年比例匡算。根据第六次和第七次全国人口普查公布的《全国分年龄、性别的死亡人口》数据，计算各年龄段死亡率变动情况，对应2020~2050年各年龄段死亡率每10年变化情况。

  结合试点城市长期护理保险制度实践，也为了更准确地进行筹资规模测算和解决路径探寻，本文参照基本医疗保险参保标准，将失能人口划分为职工和居民两类群体，居民群体包含城镇居民和农村居民。基于上述两种人口测算方法，使用第七次全国人口普查公布的《全国分性别、年龄的就业人口》数据，设定城镇参保在职职工年龄结构与就业人口年龄结构相同，等比例推算2020年职工群体各年龄组的人数。同时，设定退休参保职工与第七次全国人口普查《全国分性别、年龄的人口》的年龄和性别结构相同，并假定城镇人口减去职工人数后的剩余人口均为居民群体。考虑死亡率因素，假定各年龄段职工死亡率与前文设定的2020~2050年人口死亡率相同，进而以队列要素法推算各年份、分年龄的60岁以上退休职工人数，并计算相应的居民人数（见表1），篇幅原因在此仅展示部分年度的合计人口数及结构情况。

  测算结果为，我国人口将于2021年达到峰值，约14.13亿人，随后人口规模将持续降低，到2050年总人口规模预计将达13.05亿人；而与总人口规模变化趋势相反的是，60岁及以上人口的规模持续提高，到2050年为4.91亿人，占总人口的37.6%；相应的，60岁及以上群体中的职工和居民两类群体的人口规模也持续增加，且职工群体在其中的占比持续提升。

  CHARLS数据将涉及日常生活活动能力评定（ADL）的6项指标分为“有困难”“有困难但仍能够实现”“有困难，需要帮助”和“没办法完成”4个等级。参考曾毅等（2010）、景跃军等（2017）、李佳（2021）、廖少宏等（2021）的研究，本文将前两个等级设定为可以自理，后两个等级设定为不能自理。根据ADL的6项测量指标中不能自理的项数，设定有1～2项不能自理为“轻度失能”，3～4项为“中度失能”，5～6项为“重度失能”。本文根据不同失能状态界定，分别计算2015年和2018年数据库中60岁以上各等级失能人数占比，得出两年度的各年龄组、各等级的失能占比的平均值，以此作为我国60岁以上老年人口分年龄段和失能程度的占比情况（见表2）。需要说明的是，参考黄枫和吴纯杰（2012）、崔晓东（2017）、李新平和朱铭来（2019）、胡宏伟和李延宇（2021）等文献，虽然很多相关研究采用马尔科夫链多状态转移模型进行失能状态预测，且此类微观预测法在模型细化和预测精度上具有优势，但这种方法损失了中长期预测的信度。例如，黄枫和吴纯杰（2012）指出：“越是细致的模型假设，在长期越是面临更多的不确定性。”本文预测2020~2050年长期护理支出与筹资规模，对老年群体失能数据的需求跨度为30年，若采用控制多种因素的回归模拟方法计算动态失能概率，相关假设条件的准确性会更低，数据处理中丢失的有效信息会更多。因此，本文采用静态失能占比。

  基于人口数据预测和失能占比情况，推算出2020~2050年我国60岁及以上老年群体分等级失能人数（见表3），限于篇幅，在此仅选取部分年份数据，并省略了分年龄组的失能人数情况。

  测算结果为，2020年我国60岁以上老年人总体失能人数为4236.70万人，2050年达到9887.24万人，与全国老龄工作委员会测算数据基本接近，表明本文失能占比的预测相对准确。测算数据体现出以下几点特征：一是，从整体失能人数上看，伴随着人口老龄化程度的持续加深，我国60岁及以上老年失能人数持续增加，且增速不断加快，2050年超过9800万人，重度失能群体超过1750万。二是，从各年龄组的情况去看，由于“人口惯性”因素，随着“63婴儿潮”群体陆续达到60岁，该群体失能人数的持续不断的增加，对失能总人数的增长产生了较大的推动作用，例如，2025~2030年，60~65岁、65~69岁的各等级失能人数较其他年份均有一定幅度的提高。三是，与中度和重度失能相比，轻度失能人口顶级规模，2050年约为6400万人；但重度失能人口的上涨的速度较快，2030~2035年均增速约为4.14%，2035~2040年约为2.89%。四是，由于人口基数的不同，居民群体的各年度、各等级失能人数均高于职工群体，且人数差距基本保持稳定。

  国家卫生健康委发布的信息数据显示，我国老年人大多选择居家和社区养老，逐渐形成“9073”的格局，即90%左右的老年人都在居家养老，7%左右的老年人依托社区支持养老，3%的老年人入住机构养老。基于此，本文设定各类型护理方式占比为：居家护理占90%，社区护理占7%，机构护理占3%。

  在长期护理支付标准方面，参考陈璐等（2021）、李佳（2020）的研究思路，考虑到长期护理保险政策在普惠性和保障性之间权衡，本文将参保人群设定分为城镇职工和城镇和乡村居民基本医疗保险参保人，考虑长期护理保险保障范围的合理性，并参考代表性试点地区政策内容和当地经济发展水平，设定高、中、低三种长期护理保险支付标准，测算基金需求规模和变化趋势。其中，高支付标准参考广州长护险制度内容，中等支付标准参考成都，低支付标准参考上饶；基于不同的失能等级，将三个城市方案的月度给付限额乘12个月，再加上年度给付项目，加总得出不同失能等级下的年度支付标准；根据2015~2019年（新冠疫情发生前）的平均值情况，设定通货膨胀率为每年2.5%；根据2020年基本医疗保险参保比例，设定长期护理保险参保比例为96.5%；再将长期护理保险支付比例、护理标准等其他指标带入式（2），得出长期护理支付标准 ，见表4。将各等级失能人数和对应长期护理支付标准带入式（3），得出长期护理需求规模支出总额，见表5。

  由于高、中、低支付标准在不同群体和待遇给付标准上差异较大，因此测算出的长护需求规模也不同。在低支付标准下，2020年两类群体的长护需求规模为850.45亿元，2050年规模为4745.66亿元，年度增幅约10%~13%。在中等支付标准下，2020年总需求规模为1610.47亿元，是当年低支付标准的1.89倍；2050年总规模在8697.14亿元，其中重度失能需求规模为6292.03亿元。在高支付标准下，2020年总需求规模为3180.63亿元，是当年低支付标准的3.74倍；2050年总规模为16660.17亿元，其中重度失能需求规模为8912.79亿元。此外，虽然居民群体失能人口数量大于职工群体，但由于职工长期护理支付标准高于居民群体，因此在各类支付标准和失能类型之下，职工群体的支付需求规模均高于居民群体。

  结合各试点地区政策，职工长期护理保险的主要筹资来源是职工基本医保账户特殊的比例划转，居民长期护理保险主要筹资来源是个人缴费和政府财政补助。本节基于“保基本”原则，参考北京石景山等试点政策，以中等支付标准保障重度失能群体进行测算，对比分析职工和居民群体的长期护理保险收支差异。

  参考试点政策，职工缴费为统筹账户和个人账户分别划转的模式，划转比例为1:1。国家医保局公布的《2020年全国医疗保障事业发展统计公报》多个方面数据显示，2020年末，职工医保人均统筹账户（企业支付）缴费额占平均薪资之比为4.50%，个人账户缴费额占平均薪资之比3.24%，固定该比例为历年职工基本医保缴费比例。平均薪资水平及增速方面，以国家统计局公布的2020年全口径社会平均薪资水平为基准，平均薪资增速参照权威机构对我国“十四五”及中长期GDP增速的设定，分阶段设定不同增速。综合参保在职职工人数、平均薪资水平、缴费比例，测算出各年度职工医保统筹账户和个人账户缴费总额，根据对应年度中等支付标准下的重度失能需求规模，测算职工医保个人账户需要划转的比例及人均划转额度（见表6）。结果显示，随着职工长护支出需求的增长和参保在职职工数量的减少，职工医保个人账户当期划转比例及额度持续提升，2020~2050年人均个账划转额度从231.29元/年增至1607.72元/年，划转比例年均提升超过4个百分点。

  居民人均长护筹资由居民个人缴费和人均财政补贴组成，设定缴费比例为1:1。结合居民的缴费能力和意愿，设定缴费群体为18~59岁居民；参保率依照国家医保局公布的2020年基本医疗保险参保率情况，设定为96.5%。基于前文测算的居民群体规模，根据对应年度中等支付标准下的重度失能需求规模，预测居民长期护理保险的人均筹资需求及财政补贴情况（见表7）。结果显示，随着居民长护支出需求的增长和参保群体人数的减少，居民人均筹资需求持续不断的增加，人均财政补贴和补贴总额持续提升，2020~2050年人均财政补贴额的年均增速为5.40%，补贴总额由273.88亿元增至1313.00亿元。

  为了更好地探寻长期护理保障的解决路径，要进一步分析职工和居民两类群体的筹资能力、支付标准及缺口差异情况。结合居民参保率低的现实情况，一定要通过敏感性检验，分析不同参保率情况下，居民长期护理保险的人均筹资和财政补贴变化情况。

  在职工长期护理保险筹资方面，结合当前试点城市征收标准，设定“高”和“低”两种缴费水平。其中，高缴费水平以北京石景山区2023年职工长期护理政策为准，在职职工通过医保统筹和个人账户共计划转180元/年，作为长护险筹资来源；低缴费水平为参照系，设定为100元/年。同时，结合前文对价格水平的设定，令缴费标准每年提高2.5%。以对应年度在职职工人数乘以本年度缴费额，得出职工长期护理保险年度总缴费规模。测算结果为，即使按照高缴费额征收，也难以满足中等支付标准下重度失能的长护支出需求，短期内接近低支付标准的重度失能需求（对照表5）。因此，预计后续政策，或可在一些范围内增加职工基本医保账户划转比例，并探索增加退休职工缴费的可行性；同时，突出“保基本”的定位，优化调整长期护理保险待遇清单。

  在居民长期护理保险筹资方面，若长期护理保险在全国范围推开后，参保率没有到达预期，则个人缴费和财政补贴的负担均会有所提升。如表9，通过敏感性分析发现，在维持居民个人当期缴费不变的前提下，参保率对人均长期护理支出缺口的影响较大。例如，参保率平均每提高1%，2025年财政补贴总额降低3.97亿元，2035年财政补贴总额降低7.10亿元，2050年财政补贴总额降低13.82亿元。可见，参保率的提升对缓解居民长期护理保险的财政压力具有非常明显作用；跟着时间的推移，参保率对财政补贴额度绝对值的影响程度逐步的提升。因此，鉴于基金缺口大、需求增速快、费用征收难、财政补贴压力大，应尽可能扩大居民长期护理保险的参保人数，缓解筹资压力，实现风险分散。

  本文使用第七次全国人口普查、全国医疗保障事业发展统计公报、中国健康与养老追踪调查（CHARLS）等数据，结合试点地区长期护理保险政策内容，在预测各等级失能人口的基础上，进行了分职工和居民群体的长期护理需求和筹资测算，分析了2025~2050年我国长期护理支出增长情况，以及两类群体的筹资路径，得出如下结论。首先，老龄化背景下，虽然我国总人口数量整体呈下降趋势，但是60岁及以上失能人口规模逐步扩大，且增速不断加快，长期护理需求规模持续提升。其次，从需求规模上看，职工和居民的支出缺口变动情况有差异，虽然职工群体人数少于居民群体，但职工的长期护理支付标准远高于居民，因此职工的支出总额高于居民。第三，从筹资来源看，测算结果为，职工通过划转医保账户（统筹和个人）特殊的比例资金开展现收现付制的长期护理保险，具备可行性，但按照当前试点城市职工缴费标准，在中长期难以满足各类支付标准下的重度需求规模；居民群体依靠个人缴费和财政补贴进行筹资的难度较大，且居民群体参保率对财政压力的敏感度较高。

  第一，加快长期护理保险试点经验总结，推进长期护理保险制度全面铺开。充分的利用试点城市的实际运行数据，考虑人口结构、健康情况、社会经济发展等因素，开展筹资和支出预测分析，综合对比各试点方案的可持续性和保障水平，在全国范围内妥善建立起长护保险制度。在过渡时期，要明确长期护理保险的保障范围，并做好费用控制，减缓职工医保基金的赤字风险和居民长护险的逆向选择问题。

  第二，加快职工长期护理政策落地，推进居民长期护理保险扩面。要建立起与民众保障需求和经济发展现状相适应的长期护理保险试点政策，也要明确其筹资渠道与水平。建立和完善长期护理保险制度，应最大限度地考虑群体差异，有明确的目的性、逐次地推广。在职工群体方面，应充分把握职工基本医保个账改革的红利期，推动各地政府加紧出台职工长期护理保险政策，探索通过职工基本医保个人账户适度划转和新增缴费相结合的方式，为职工长期护理保险筹资。在居民群体方面，应以“保基本”为核心，尽快厘清筹资渠道、运营模式、待遇水平等关键环节，统筹完善居民长期护理保险制度，加快提升居民参保率。

  第三，鼓励商业性长期护理保险的发展。实际上，社会保险只能提供基本保障，即使是按照测算中的高支付标准方案，也不能完全覆盖失能老年人的全部长期护理支出，需要引入商业性长期护理保险作为补充，为老年人口的多层次、精细化、专业化护理服务需求提供资金保障。为此，在供给端，快速推进人寿保险与长期护理保险责任转换业务试点，并出台有关政策鼓励商业保险公司开发长期护理保险产品；在需求端，能够最终靠税优、税延、补贴等优惠政策刺激民众的参与积极性。最终实现长期护理“社保+商保”模式，更全面的覆盖失能老人护理成本，助力解决老年长期护理难题。